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中國文化大學 課外活動組
三涯一身伴您成長 從第一哩到最後一哩
中國文化大學「2017暑期兩岸青年領袖交流營」活動報名表

         本欄由課外組填寫          

中國文化大學「2017年暑期大專青年北京文教交流參訪團」活動報名表

*姓名:
*護照英文姓名: *性別:
男  女 
*出生日期: Calendar *身分證字號:
*保險受益人: *保險受益人關係:
*學校名稱:
請填寫學校全名(如:中國文化大學)
*學院(學群):
*學系: *年級: *學號:
*身分別:
台灣學生 
外籍生、陸生及港澳生因主辦單位無法接待,恕無法參加。
*社團經驗:
社團社長   社團幹部   社團成員   班級代表   班級幹部   志工   其他  
*通訊地址:
*戶籍地址:
*連絡電話: *行動電話: *E-mail:
*飲食習慣:
一般  素食 
*緊急連絡人姓名: *緊急連絡人電話: *緊急連絡人關係:
*護照:
已有有效護照(期效2個月以上) 
新辦或換新護照(請自行辦理) 
申請護照注意事項
護照證號: 護照有效日期(西元年/月/日): //
*台胞證:
已有期限內台胞證,無需加簽 
需代辦台胞證 
代辦台胞者請於繳費時檢附護照正本、身分證及護照影本、照片1張申辦,過期亦請附上舊證。
台胞證號: 台胞證有效日期(西元年/月/日): //
*兵役狀況:
退役或免服兵役   役男  
最近出境日期(西元年/月/日): //最近入境日期(西元年/月/日): //
*專車出發:
陽明山校本部  公車福林國小站  自行前往 
*回程專車:
陽明山校本部  公車福林國小站  自行返家 
*
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列印後浮貼照片
2吋照片一張
 
 
❏本人已詳閱中國文化大學個人資料保護網站參閱個人資料收集使用聲明(網址 http://pims.pccu.edu.tw)同意報名表所提供之個人資料依個人資料保護法規定辦理,作為本次團隊理出國手續、編組、  連絡、寄發通知、編輯資料及組隊等用途。

本人同意敝子弟參加由中國文化大學所舉辦之兩岸文化交流參訪活動,並保證其在團隊活動期間,願意接受學校領隊及老師之指導,集體行動,不擅自脫隊,遵守團隊公約及主辦學校之規範。
家長或監護人簽名:________________________________

本人同意參加由中國文化大學所舉辦之兩岸文化交流參訪活動,並保證其在團隊活動期間,願意接受學校領隊及老師之指導,集體行動,不擅自脫隊,遵守團隊公約及主辦學校之規範。
本 人 簽 名:          ________________________________         

送出表單後線上報名即為完成,請將本列印,並下載活動簡章及報名表,填妥細項資訊後以紙本方式擲回大恩館2樓課外活動組林明輝老師。